西海岸新区区立医院：共建网格化管理系统 跑出紧密型健共体“加速度”

“餐后2小时血糖10mmol/l。”61岁的孙女士正在测量餐后血糖，随着血糖仪的数据出现，孙女士的血糖值自动上传到了血糖管理信息系统。“随测随传、系统自动评分、专家还会根据血糖数值随时调整我的治疗方案，足不出户即可。”

▲医务人员正在给老年人进行健康查体。记者 陈蔚 摄

孙女士使用的血糖管理信息系统正是区立医院为进一步推进医防融合慢性病管理服务工作，实现慢性病患者分层、分级和网格化管理，落实三级诊疗工作所建立的网格化管理系统。

“血糖管理信息系统能够让糖尿病患者在线联通专家，对接个体化的治疗方案、干预措施，足不出户便可享受上级医疗机构专科诊疗服务。”区立医院健共体办公室主任郭章洁介绍，目前，区立医院为健共体内5家成员单位及辖区91个卫生室安装了血糖管理信息系统，并结合公共卫生管理项目、家庭医生签约服务项目制定《青岛西海岸新区区立医院健共体糖尿病管理中心实施方案》，积极完善糖尿病患者三级诊疗管理标准和流程。

区立医院还积极筹建糖尿病医防融合规范管理团队，对安装了血糖管理信息系统的单位统一进行系统使用培训。同时，区立医院健共体各成员单位积极宣传动员辖区内糖尿病患者纳入血糖管理信息系统，目前，已有8000多名糖尿病患者纳入系统化规范管理。

“在糖尿病患者纳入血糖管理信息系统后，患者可以居家自行测量血糖，血糖值自动上传至系统。同时，系统会根据血糖数值自动评分生成红（高危）、黄（中危）、绿（低危）分类健康档案。”郭章洁说，如果患者出现高危血糖值，系统会提醒健共体总院内分泌与代谢性疾病科专家及时进行处置干预，确定个体化血糖控制方案；对于中、低危血糖值，分别由“三高基地”“三高之家”的医护人员进行用药指导、健康干预，患者可在血糖管理信息系统“患者端”查看自己当前的个性化诊疗方案、饮食及用药等干预措施。

另外，区立医院健共体结合老年人健康查体、专家下沉、义诊等机会，对辖区内签约的糖尿病患者进行基础筛查建档，同步开展糖尿病患者联合评估、筛查、诊疗工作。

孙女士便是在今年社区老年人查体中发现血糖值异常，医务人员建议其转诊至内分泌科住院，在住院治疗并门诊复查后，孙女士便通过血糖管理信息系统进行血糖监控。截至目前，区立医院健共体总院共为400多名在健康查体中出现血糖波动较大、疑似早期慢性并发症患者进行了评估和综合诊疗。筛查出的56名疑似重症患者已转诊至区立医院内分泌与代谢性疾病科进行复查。“待患者病情稳定后，其档案信息转回基层医疗机构，家医团队根据总院专家制定的一体化诊疗方案定期随访，建立闭环信息追踪和反馈机制。”郭章洁说。

“血糖管理信息系统的使用不仅提升了患者自我管理能力，还把糖尿病患者三级协诊管理真正落实到位，同时提高了基层医疗机构业务水平。”区立医院党委副书记孙建伟表示，下一步，区立医院健共体将在糖尿病患者规范管理的基础上，利用信息化手段，结合健共体医疗资源下沉，继续探索“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理体系建设新模式，持续健全健共体区域内互联互通的慢性病管理系统，完善“六病”筛查与防治服务协作网，进一步推进“三高六病”分级诊疗一体化管理，提高“三高六病”诊疗同质化水平，实现慢病管理医防融合三级诊疗一体化服务，从而进一步深化紧密型健共体建设，推动优质医疗资源扩容和区域均衡布局，全面推动卫生健康事业高质量发展。

（青岛西海岸新区融媒体中心出品）