| 为进一步提高社会医疗保险管理服务水平，规范我区定点医疗机构管理，切实保障参保人员的基本医疗保险权益，有效管控社会医疗保险基金运行风险，2016年度，黄岛区社保中心在社会医疗保险管理方面再出重拳。一、建立社会医疗保险稽核机构。选调业务精、素质高的医保经办人员组成医疗保险稽核科，并外派学习医保稽核业务，提高稽核专业水平。二、完善社会医疗保险稽核机制。建立纵向联动横向协同的医保稽核机制，完善医保稽核方案和“四个配套制度”，即稽核工作流程、稽核违规费用追回办法、稽核人员守则和岗位责任制，切实做到“依法稽核、阳光稽核、廉洁稽核、高效稽核”。对全区定点医疗机构实行网格化、全覆盖管理，并实行住院代表管理制，进一步落实医保医师责任制度，将具体管理措施落实细化到定点医疗机构每位医务人员，由过去的“管医院”向“管医生”转变，切实发挥平台作用。同时完善异地就医监督管理机制。三、加大稽核力度，杜绝诈骗保现象。采取日常巡查、专项督查、举报实查、即时监控、电话回访、入户调查等方式，做到“六个必查”，即举报必查、大额费用必查、外伤住院必查、网络发现问题必查、大出大进住院病人必查、费用异常必查，全方位对定点机构督查稽核。重点整治在院在床率和持证率不高、挂床叠床住院、入出院标准把握不严、分解住院、套餐检查、滥用药物和中医适宜技术，不按《药典》规范使用中草药等违规问题；重点查处病历造假、检查结果雷同、借证就医、伪造报销发票等诈骗保案例，确保基金规范使用，保障参保人员的合法权益。社保中心重拳出击，对社会医疗保险违规行为实行“零容忍”态度，坚决纠正各种社会医疗保险违规行为，为社会医疗保险基金的安全运行保驾护航。 |
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