| 区人社局社保中心在区医改办的指导和青岛市人社局的领导下，认真履行医疗改革工作职责，各项工作取得显著成效。 建立城乡统筹的医疗保险制度 2015年1月1日起《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市人民政府令第235号）正式施行，将原有的城镇职工医疗保险、城镇居民医保保险、新型农村合作医疗三项医疗保险整合为职工社会医疗保险和居民社会医疗保险两项保险（简称“三险合一”），其中居民社会医疗保险整合了原城镇居民医疗保险和新农合两项制度。“三险合一”后，黄岛区实现了基本医保社会全覆盖，2015年共计125.72万人参加社会医疗保险，其中参加职工社会医疗保险45万人，共收缴14亿元；参加居民社会医疗保险80.72万人，共计征缴居民医保基金6.5亿元，参保率达99%以上，实现了应参尽参、应保尽保的目标。 大幅提高居民医保财政补助水平 《青岛市社会医疗保险办法》规定成年居民分两个缴费档次,2015年一档个人缴费350元,财政补助560元，二档个人缴费110元,财政补助440元，二档待遇比一档待遇低。为把此项惠及民生的好事办好，实事办实，黄岛区政府在市、区财政补助的基础上，再拿出1.7亿元补贴全区符合参保条件的成年居民每人240元，使黄岛区成年居民全部按低档缴费，享高档待遇。2015年财政补贴总额达5.6亿元，这一补贴标准为全青岛市最高。 进一步提高医保最高支付限额 参保人社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇和大病医疗救助（包括大额救助、特药特材救助和特殊医疗救助）待遇，职工和居民基本医疗保险，年度最高支付限额分别为20 万元、18 万元；大病医疗保险，年度最高支付限额60 万元；大病医疗救助，年度最高救助10 万元以上，职工医保、居民医保最高支付限额分别提高到90万元和88万元以上。 建立方便快捷的就医服务圈 将符合资质条件的非公立医疗机构、康复医疗机构、村卫生室和零售药店纳入医保定点范围，确定了 42家定点医院，68 家社区卫生服务站，759家村卫生室，410 家药店作为基本医疗保险定点单位，形成了覆盖全区的社会医疗保险就医网络，为参保人看病就医提供了便捷服务。逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。建立定点医疗机构、医疗保险执业医师信用档案制度。加强对定点医疗机构和零售药店的监管，加大对骗保欺诈行为的处罚力度。 深入推进医保支付制度改革，助推公立医院改革 改革基本医疗保险支付方式，采取总额预付、按人头、按病种付费等复合支付方式，引导医疗机构开展临床路径管理、单病种费用控制等措施，主动控制成本。将国家卫计委与英国的临床路径合作项目安排在黄岛区人民医院进行试点，对该项目包括的慢性阻塞性肺疾病、短暂性脑缺血发作、脑出血、脑梗塞4大类29项病种实行限额付费，减轻了参保人的经济负担，得到了参保人的认可，助推了公立医院改革。建立了医保对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，在黄岛区乡镇卫生院开展医疗费用区域性包干结算试点工作。坚持“总额预付、结余奖励、超支分担”的原则，选择泊里中心卫生院作为首批改革试点医院，与青岛市社保局签订了服务协议，包干额度按照辖区所属全体参保居民征缴费总额的90%比例确定。通过协议管理，引导试点医院加强预决算控制，建立按医疗服务质量、数量付费的支付模式，有效遏制医疗费不合理增长。鼓励试点医院提高疾病预防和治疗的水平，促进试点医院服务模式转型，提升患者满意度。2016年度扩大了总额控费结算范围，除精神病专科医院按床日费用定额结算、 部分医院按单病种结算管理外, 其他定点医院全部纳入总额控制结算管理。 积极探索分级诊疗试点工作，完善有利于分级诊疗模式的医保支付政策 根据《国务院关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发[2015]70号）和《山东省人民政府办公厅关于贯彻国办发〔2015〕70号文件推进分级诊疗制度建设的实施意见》（鲁政办发〔2015〕55号）要求，立足黄岛区经济社会和医疗卫生事业发展实际，遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引入互联网+思维模式，充分发挥信息化作用，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，积极探索建立健全基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的工作机制，构建合理有序的分级诊疗体系试点，促进分级诊疗，形成健康可持续的基层医疗保障模式。促使医疗机构实现四个转变，即由要医疗机构控费向医疗机构要控费转变，由按项目付费向总额预付转变，由事后监管向事前控制转变，由被动管理向自我约束转变。提高医疗资源利用效率，逐步建立符合黄岛区实际的分级诊疗制度，完善有利于分级诊疗模式的医保支付政策，有效缓解参保人员“看病贵、看病难”问题，实现医、保、患三方共赢。 创新经办服务模式，推进智慧医保建设 区社保中心按照市社保局的安排，就医保管理体制、服务形式和内容方面不断创新，大胆实践，先后在东、西区引入了商业保险第三方服务机构参与经办社会医疗保险业务，弥补了社会医疗保险经办力量的不足，促进了医保与商保的融合发展，节省了政府运作成本（第三方经办费用由其中标产品提供，无需区财政拨付），减轻了政府压力，提高了运行效率和质量，满足了参保群众日益增长的健康保障和服务保障需求。同时，利用第三方大数据和互联网，以信息化和智能化为手段，由青岛大学附属心血管病医院在黄岛区17处乡镇卫生院建立了远程网络心脑疾病监测会诊中心，实现了常规心电图远程诊断，24小时动态心电图的监测诊断，动态心电实时监测，为参保群众提供了方便快捷的就医指导、健康咨询和远程会诊，让参保群众在家门口享受到了大医院的医疗服务。得到了人民网、中国劳动保障报、大众日报、青岛日报、黄岛电视台等新闻媒体的广泛报道和参保群众的真心拥护和赞誉。 |
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